女性支援の活動団体、医院・クリニックからのお問い合わせ・登録のご依頼

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例：＊＊＊クリニック
医院・クリニック名（登記名）

例：医療法人＊＊＊会＊＊＊＊
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概要・メッセージ
概要①
女性支援活動の企業・団体様
活動概要（200文字以内でお願いします）
概要②
クリニック・病院
診療内容のご紹介（200文字以内でお願いします）
メッセージ
自由にご記入をお願い致します。
悩んでいる女性に向けてのメッセージ（200字以内でお願い致します）
詳細について
営業時間・診療時間
営業時間・診療時間
平日　 休日　
オンライン診療の有無
緊急対応（相談窓口・シェルター等）
受付時間（有の場合）
平日　 休日　
シェルター対応
その他の緊急対応
自由にご記入をお願い致します。
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